基金名称

深圳市关爱行动公益基金会

                                                     基金

捐赠方

（或监护人）

关爱之星

授予人（家庭）

联系方式

地址及邮编：

电话：                     手机：

QQ：                     E-mail：

捐款总额（元）

人民币：                                  ￥：           

注入方式

□一次性全额捐赠

□分期捐赠：首期捐赠            元（不低于捐赠总额50%）

捐款方式

□现金捐款              □POS 机            □网上银行支付

□银行转账              □邮局汇款          □其它          

是否同意在关爱基金会官网、报刊等渠道予以宣传报道

□同意        □不同意

相关信息

反馈方式

□电话       □短信

□QQ         □E-mail

公益项目

使用指向

□助学   □助困   □助医   □助残   □助孤   □助老   □赈灾

□突发事件紧急援助         □公益金百万行    □社区公益活动

□其它公益项目（请注明）：

本人已知悉了《深圳市关爱行动公益基金会个人（家庭）冠名基金试行管理办法》的内容及相关服务，自愿设立“个人（家庭）冠名基金”，并委托深圳市关爱行动公益基金会管理及使用该基金。（注：如捐赠方未满18周岁的由监护人签字。）

捐赠方（或监护人）签字：                   日期：

备注：

1、请认真阅读《深圳市关爱行动公益基金会个人（家庭）冠名基金试行管理办法》后再填写此表并及时提交，我们视您已经完全认同本办法所有条款内容；

2、深圳市关爱行动公益基金会收到第一笔捐赠款后，您的个人（家庭）冠名基金成立；

3、深圳市关爱行动公益基金会将按照您的捐赠意愿使用基金，并向您及时反馈信息；

4、咨询电话：0755-83519018，0755-83519483（传真）；   E-mail:szigongyi@126.com；

网址：//m.cygdsy.com

账户：深圳市关爱行动公益基金会；账号：1806 0142 1000 2610；开户行：中国民生银行深圳福田支行；

地址：深圳市福田区商报路奥林匹克大厦1206，邮编：518034。